¿TIENE EL MÉDICO UNA OBLIGACIÓN DE MEDIOS O DE RESULTADO?
(Foto referencial: elcomercio.pe)
En la actividad médica, así como
en cualquier otra profesión liberal, se genera una singular polémica en la
doctrina jurisprudencial y científica al momento de determinar la naturaleza
jurídica de la obligación del médico. Nos encontramos así en una disyunción que
interesa determinar para saber si ante una conducta vulneradora de la norma de
cuidado nos encontramos ante una obligación de medios o ante una obligación de
resultado. Las consecuencias que se derivan de esta diferenciación tienen su
fundamento básico en la atribución de la titularidad de la carga probatoria[1]. Así,
la doctrina jurídica actual se afirma en reconocer que una obligación de medios
o de actividad guarda estrecha relación con una responsabilidad subjetiva y una
obligación de resultado con una responsabilidad objetiva. Esta clasificación de
las obligaciones –de medios y de resultado- que se mantiene vigente en el
ámbito civil a través de la responsabilidad contractual y extracontractual[2], se
debe al aporte que hiciera el Profesor de la Universidad de París, René Demogue
en su obra denominada “Traité des obligations en géneral” (1925).
Sin embargo, y aun cuando
reconocemos que el estudio de las obligaciones de medios o de resultado y la
consecuente determinación de la carga de la prueba es en esencia de enorme
trascendencia en el ámbito civil, no deja de ser cierto que por la creciente
judicialización de la medicina, el proceso penal se erige como la vía previa
natural para lograr en forma gratuita el bagaje probatorio necesario a
utilizarse en un proceso civil por los futuros demandantes de una
responsabilidad contractual o extracontractual por mala praxis en la actividad
médica. En efecto, si el abogado defensor logra a través de una investigación
preparatoria o de un proceso penal dictámenes periciales respaldados por
médicos legistas del Ministerio Público, facilitación de historias clínicas,
resultados de exámenes técnicos y científicos, identificación del personal
médico interviniente y de los presuntos médicos responsables, todo bajo el
principio de la gratuidad de la justicia penal, entonces sólo queda tomar la
decisión de continuar en la vía penal o decidirse por la vía civil o la
administrativa. Esto explica el porqué de la importancia del estudio de las
obligaciones de medios o de resultado en un tema puntual de Derecho penal.
A estos dos párrafos
introductorios añadiremos ahora otros que explican las posturas doctrinarias
que se expresan del siguiente modo. De conformidad a la doctrina mayoritaria,
el profesional no puede prometer ni comprometerse con resultado concretos, sino
poner en funcionamiento los medios necesarios en la búsqueda de los mismos, su
obligación es de medios, y no de resultado (a excepción de determinados niveles
de medicina reparadora puramente voluntaria)[3]. Entre quienes consideran
subsistente la clasificación de Demogue, existe consenso en categorizar a la
obligación galénica como de medios,
subsistiendo algunas actividades específicas en las que se sigue evaluando
mayoritariamente a las obligaciones como de resultado.
El ejemplo clásico es la cirugía estética[4]. En la misma línea, se
afirma que la responsabilidad médica,
puede catalogarse como una obligación de medios o de actividad, no de
resultado, como ocurre en al caso de la cirugía satisfactiva. La obligación del
médico no es obtener en todo caso la recuperación del enfermo –curarlo- sino aliviar, y/o
eliminar la enfermedad[5].
En realidad, los médicos actúan
sobre personas y la intervención médica está sujeta al componente aleatorio,
por lo que el resultado buscado, la curación o mejoría del paciente, no depende
exclusivamente de su conducta sino también de otros factores endógenos y
exógenos a su actuación. Ciertamente, la medicina es una ciencia axiológica
relativa, no es una ciencia exacta. Por ello la obtención de un resultado no es
el objeto de la prestación a la que el médico se obliga al menos en el marco de
lo que se ha dado en llamar medicina curativa o asistencial[6]. Todo lo anterior determina
que un sostenimiento en la actualidad sobre las obligaciones en la actividad
médica que tiene como base una clasificación propiciada en los años de 1925
demuestra la revitalización de un contexto inalterable de las obligaciones en
el tiempo. En suma, en las intervenciones quirúrgicas por razones de salud del
paciente, es evidente que el acto médico se circunscribe en una obligación de
medios. En cambio, cuando se tratan de intervenciones quirúrgicas con fines
estéticos o de embellecimiento[7], en
estricto, y atendiendo a que el paciente que se somete a ella asume una cirugía
satisfactiva no estando enfermo, el factor de atribución de responsabilidad es
de resultado.
Hernández Gil/Hernández Moreno,
amparados en la jurisprudencia, extienden la doctrina de obligación de
resultados a las intervenciones quirúrgicas para cirugía estética,
esterilizaciones por vasectomía o ligaduras de trompas, cirugía de transexualidad,
y todo lo que Martínez Pereda denomina genéricamente “cirugía satisfactiva”. La
Sala Primera del Tribunal Supremo, en sentencia de 25 de abril de 1994 (LA LEY
9007/1994), engloba los actos médicos referidos anteriormente como “medicina
voluntaria o satisfactiva”, en la cual se interpreta que existe un contrato de
obra, y en la que se garantiza, dentro de unos ciertos presupuestos, el
resultado, y por tanto la exigencia es de resultados y no sólo de medios, como
ha venido siendo el criterio clásico para la práctica médica en general. El
contrato existente entre médico y paciente, que tradicionalmente se calificaba
como de arrendamiento de servicios, se parece para estos supuestos de “medicina
voluntaria” mucho más al contrato de arrendamiento de obra, porque, en cierto
sentido, se está contemplando, de manera directa y como contenido de la propia
contractualidad, un concreto resultado[8].
Por otra parte, debemos de anotar
que en la amplitud de supuestos se pueden identificar obligaciones de resultado
en el marco de una obligación de medios.
Así, Marín Velarde apunta que existen casos en que la obligación de
medios que asume el médico en la medicina curativa o asistencial implica
también obligaciones de resultado. Por ejemplo, el deber de acudir a una cita
médica concertada, el de practicar una intervención quirúrgica (obviamente la
prestación de resultado es la de llevar a cabo la intervención a la que el
médico se comprometió, no garantizar la curación o mejoría del paciente, que no
forma parte del contenido de la obligación). También debe referirse que la
realización de análisis clínicos por el facultativo especialista constituye una
obligación de resultado al aproximarse a una actividad mecánica con muy alto
grado de certeza[9].
En principio, el desarrollo de la
ciencia médica es la que ha determinado el paso de una obligación de medios a
una obligación de resultado, con la consecuencia de que se vienen minimizando
los riesgos de fracaso. Es decir, de la asunción general –obligaciones de
medios- se ha evolucionado hacia una asunción excepcional -cirugía estética y
otros- lo que hoy permite asumir que en la actividad médica no todas las
obligaciones son de medios, también las hay de resultado. De ahí que, al margen
del disenso interpretativo, las intervenciones quirúrgicas de cirugía estética,
los implantes y las anulaciones de la capacidad reproductiva, modernamente se
puedan reconocer como obligaciones de resultado. En efecto, y para reinvindicar
la vigencia de la clasificación clásica de Demogue, citamos a WOOLCOTT OYAGUE[10] quien
señala que la evolución experimentada por la responsabilidad médica con
relación a la tan discutida clasificación de las obligaciones en de medios y de
resultado no ha significado su derogación, sino un replanteamiento con relación
a la formulación tradicional, basado en una justa y realista valoración de los
deberes del profesional, sobre la base de su trascendencia social por habérsele
confiado, a este, bienes de elevada importancia.
[1] La clasificación es útil, sobre todo en materia de distribución de la
carga de la prueba, para determinar responsabilidades en el ámbito civil. Si la
obligación es de resultado, el deudor -al no haber satisfecho las expectativas
del acreedor- deberá responder cuando no se obtiene el resultado esperado,
correspondiéndole la carga de la prueba; en cambio, si la obligación es de
medios será el acreedor el sujeto calificado para probar la culpa del deudor.
[2] La responsabilidad del médico -y también del odontólogo- se
circunscribe en diversos ámbitos, a saber, en lo penal, administrativo o civil.
El odontólogo responderá por culpa o imprudencia punible si
suministra una anestesia sin haber efectuado la prueba de sensibilidad de la
misma y causa la muerte o lesión de su paciente, o cuando al tratar una caries
inyecta un anestésico que contenía epinefrina (droga vasoconstrictora que eleva
la presión arterial) en un paciente hipertenso causándole la muerte, si el odontólogo
sabía o debía saber el peligro que encierra su aplicación en un paciente
hipertenso, debiendo en todo caso adoptar precauciones previas a su
administración. En el ámbito civil la responsabilidad se manifiesta en el ámbito
contractual o extracontractual. Alberto Ghersi anota: “La
jurisprudencia registra un interesante caso que involucra a un odontólogo, en
el que se ha hecho aplicación del deber de seguridad, en relación a la
intervención de cosas (se trataba del desprendimiento de una pieza de un torno);
en el fallo se dijo: “Al mediar un contrato entre el odontólogo y su paciente
luego damnificada, para la prestación de los servicios por el primero a esta
última, la responsabilidad en que se puede incurrir con tal motivo no puede ser
sino contractual, derivada del incumplimiento de obligaciones asumidas. Se
trata de responsabilidad contractual por el hecho de las cosas, basado en un
implícito deber de seguridad o garantía a cargo de quien haya entregado una
cosa o se valga de ella para el cumplimiento de su prestación, si de la misma
deriva después un daño que esté vinculado con obligaciones nacidas del
contrato”. ALBERTO GHERSI, Carlos. Responsabilidad
profesional. Astrea, Buenos Aíres, 1998, p. 52 y ss.
[3] SUÁREZ-QUIÑONES Y
FERNÁNDEZ, Juan Carlos. La
responsabilidad penal médica por el hecho imprudente. El error de diagnóstico.
Jurisprudencia aplicable, p. 39. http://dialnet.unirioja.es/servlet/
[4] MARCOS AZVALINSKY,
Alejandro. Responsabilidad civil del
médico de guardia. En: Responsabilidad profesional de los médicos. Ética,
bioética jurídica: civil y penal. La Ley, Vol. II, Buenos Aires, 2007, p. 838.
[5] LLEDÓ YAGÜE, Francisco. Reflexiones notables en torno a la
responsabilidad civil del “cirujano”. En: Responsabilidad médica civil y
penal por presunta mala práctica profesional. Dykinson S. L., Madrid, 2012, p.
27.
[6] MARÍN VELARDE,
Asunción. Obligación de actividad versus obligación de resultado. En,
Responsabilidad médica civil y penal por presunta mala práctica profesional,
ob. Cit., p. 57.
[7] “El contrato que tiene por único objeto la realización de una operación de cirugía estética
participa en gran medida de la naturaleza del arrendamiento de obra, habiendo
declarado la jurisprudencia que en aquellos casos en que la medicina tiene un
carácter meramente voluntario, es decir, en que el interesado acude al médico,
no para la curación de una dolencia patológica, sino para el mejoramiento de su
aspecto físico o estético, el contrato, sin perder su carácter de arrendamiento de servicios, que impone al
médico una obligación de medios, se aproxima ya de manera notoria al de
arrendamiento de obra, lo que propicia la exigencia de una mayor garantía en la
obtención del resultado que se persigue, ya que, si así no sucediera, es obvio
que el interesado no acudiría al facultativo para la obtención de la finalidad buscada. […] si
se considera el lifting como un
contrato de arrendamiento de obra, lo que entraña para el cirujano –arrendador-
una obligación de resultado, es evidente que dicho resultado de mejoramiento
estético no e ha obtenido en el supuesto litigioso.” Sentencia del Tribunal
Supremo español del 28 de junio de 1997, LA LEY 7888/1997).
[8] HERNÁNDEZ GIL,
Ángel/HERNANDEZ MORENO, José. Causas y
consecuencias de las reclamaciones judiciales por mala praxis médica. En “La
responsabilidad jurídico-sanitaria”, La Ley, Madrid, 2011, p. 430.
[10] WOOLCOTT OYAGUE, Olenka. Salud, daños e indemnización.
A propósito del seguro médico obligatorio. Universidad
de Lima Fondo Editorial, Lima, 2008, p. 74.
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